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Erklärung zur Organ- und Gewebespende

Für den Fall, dass nach meinem Tod eine Spende von Organen/Geweben zur Transplantation in Frage kommt, erkläre ich hiermit

JA, ich gestatte, dass nach der ärztlichen Festellung meines Todes meinem Körper Organe und Gewebe entnommen werden.
Transplantierbare Organe: Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm.
Transplantierbare Gewebe: Augenhornhaut, Herzklappe, Blutgefäße, Hautgewebe, Knochen, Weichteilgewebe, Inselzellen.
JA, ich gestatte dies, mit Ausnahme folgender Organe/Gewebe:
Transplantierbare Organe: Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm.
Transplantierbare Gewebe: Augenhornhaut, Herzklappe, Blutgefäße, Hautgewebe, Knochen, Weichteilgewebe, Inselzellen.
JA, ich gestatte dies, jedoch nur für folgende Organe/Gewebe:
Transplantierbare Organe: Niere, Leber, Herz, Lunge, Bauchspeicheldrüse, Dünndarm.
Transplantierbare Gewebe: Augenhornhaut, Herzklappe, Blutgefäße, Hautgewebe, Knochen, Weichteilgewebe, Inselzellen.
NEIN, ich widerspreche einer Entnahme von Organen oder Geweben.
Wenn Sie die Entnahme von Organen und Geweben ablehnen, kreuzen Sie hier an.
Über Ja oder NEIN soll dann folgende Person entscheiden:
Hier übertragen Sie die Entscheidung über die Entnahme von Organen und Geweben auf eine andere Person, deren Namen und Kontaktdaten Sie hier angeben. Bitte informieren Sie diese Person hierüber.

Platz für Anmerkungen/Besondere Hinweise

Persönliche Daten

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert.

Im Anschluss können Sie diesen ausdrucken oder digital versenden.

Hinweis:
Bitte beachten Sie, dass Ihr Ausweis an keiner offiziellen Stelle registriert oder hinterlegt wird. Aus diesem Grund sollten Sie ihn immer bei sich tragen und Familienangehörige oder Vertrauenspersonen über Ihre Entscheidung informieren.

Mit diesem Formular können Sie Ihre persönliche Entscheidung dokumentieren. Wir begleiten Sie dabei Schritt für Schritt.

Kreuzen Sie die zutreffende Aussage an. Wenn Sie sich unsicher sind, was diese bedeutet, so erhalten Sie über die Info-Markierungen weitere Erläuterungen.

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