Der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall (Hirntod) als Voraussetzung zur Organspende

Organe und Gewebe dürfen erst entnommen werden, nachdem der Tod des Organspenders festgestellt wurde. Das ist im Transplantationsgesetz (TPG) streng geregelt (§ 3 Abs. 1). Einzige Ausnahme bildet die Lebendorganspende, bei der ein Organ oder ein Teil eines Organs von einem lebenden Menschen entnommen wird.

Grafik eines Gehirns auf einem blauen Hintergrund. Eine weiße Linie durchzieht das Gehirn.Ein spezielles Verfahren zur Feststellung des Todes ist die Diagnostik des unumkehrbaren Hirnfunktionsausfalls (Hirntod). Beim Hirntod sind die Gesamtfunktionen des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstammes unwiederbringlich ausgefallen. Die Richtlinie zur Feststellung des Hirntodes wird gemäß den gesetzlichen Vorgaben durch die Bundesärztekammer erstellt und muss vom Bundesministerium für Gesundheit genehmigt werden.

Was ist der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall (Hirntod)?

Röntgenbild: Links: durchblutetes Gehirn. Rechts: unterbrochene Blutung zum Gehirn. Die Angiographie macht die Blutgefäße im Gehirn sichtbar. Links: das normal durchblutete Gehirn. Rechts: die fehlende Durchblutung, die im Falle des Hirntodes vorliegt.Der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall (Hirntod) ist definiert als Zustand der unwiederbringlich erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms. Er kann beispielsweise als Folge einer Hirnblutung, einer schweren Hirnverletzung oder eines Hirntumors eintreten.

Das Gehirn wird durch Blut konstant mit Sauerstoff versorgt. Da es sehr empfindlich auf Sauerstoffmangel reagiert, kann bereits eine Unterbrechung der Blutzufuhr für wenige Minuten zu einer bleibenden Schädigung und letztendlich zum unumkehrbaren Ausfall der Funktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm führen. Mit dem Hirntod ist das Gehirn als übergeordnetes Steuerorgan der elementaren Lebensvorgänge unwiderruflich ausgefallen und der Tod des Menschen sicher nach neurologischen Kriterien festgestellt.

Der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall (Hirntod) und Organspende

Die Diagnose des "Hirntods" ist vorerst völlig unabhängig von einer möglichen Organspende. Sie wird durchgeführt, um sichere Erkenntnisse über den Zustand eines Patienten zu gewinnen. Die Fortführung therapeutischer Maßnahmen wäre im Falle des nachgewiesenen "Hirntods" ohne Aussicht auf Erfolg.

Eine hirntote Person kann nicht mehr selbständig atmen. Ohne maschinelle Beatmung führt der eintretende Sauerstoffmangel unweigerlich zum Herz-Kreislaufstillstand. Durch maschinelle Beatmung und Medikamente kann der Herz-Kreislaufstillstand für eine gewisse Zeit hinausgezögert werden. Da unter diesen Bedingungen die Organe weiter durchblutet werden, besteht die Möglichkeit, Organe für die Transplantation zu entnehmen. Ist hingegen der Herz-Kreislauf zusammengebrochen, werden die Organe aufgrund der fehlenden Durchblutung und Sauerstoffversorgung zunehmend geschädigt, so dass sie nicht mehr übertragen werden können.

Organspende: Entscheidung erst nach der Hirntod-Diagnose

Grafik: "Ablauf einer Organspende"Bild vergrößern[mit aktivem Javascript: Link überblendet Fenster mit einem modalen Dialogfeld]Optionen nach Hirntod-FeststellungLiegen keine medizinischen Gründe vor, die eine Organspende ausschließen, wird nach der Feststellung des Hirntods zunächst die Organspendebereitschaft des Verstorbenen geklärt. Wird eine Organentnahme abgelehnt, werden die intensivmedizinischen Maßnahmen und damit die künstliche Aufrechterhaltung des Kreislaufes, umgehend eingestellt. Liegt eine Zustimmung zur Organspende vor, werden die intensivmedizinischen Maßnahmen kurzzeitig fortgesetzt, damit die Organe weiter durchblutet werden und anschließend transplantiert werden können.

Hirntod – ein seltenes Phänomen

In den meisten Todesfällen tritt der Herzstillstand vor dem unumkehrbaren Hirnfunktionsausfall (Hirntod) ein. 2014 meldeten deutsche Krankenhäuser etwa 2000 Verstorbene, bei denen der Hirntod vorlag. Insgesamt kommen also nur wenige Verstorbene überhaupt für eine Organspende in Frage.

Wie wird der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall (Hirntod) festgestellt?

Der Hirntod lässt sich zweifelsfrei gemäß der Richtlinie der Bundesärztekammer feststellen. Im Juli 2015 wurde die vierte Fortschreibung dieser Richtlinie veröffentlicht. Der umgangssprachliche Begriff "Hirntod" wurde durchgehend ersetzt durch die naturwissenschaftlich-medizinisch korrekte Bezeichnung "irreversibler (unumkehrbarer) Hirnfunktionsausfall".

Grafik: "Diagnostik Festellung Hinfunktionsausfall"Bild vergrößern[mit aktivem Javascript: Link überblendet Fenster mit einem modalen Dialogfeld]Quelle: Deutsches Ärzteblatt, 30. März 2015, DOI: 10.3238/arztebl.2015.rl_hirnfunktionsausfall_01, Seite 21

Die Diagnosestellung müssen zwei erfahrene und speziell qualifizierte Ärzte unabhängig voneinander durchführen und jeweils anhand des Hirntodprotokolls sorgfältig dokumentieren. Diese Ärzte dürfen nicht selbst an der Organ- und Gewebeentnahme oder Transplantation beteiligt sein.

Der Nachweis des Hirntods erfolgt in drei Stufen:

  • Zunächst wird geprüft, ob die Voraussetzungen für einen unumkehrbaren Hirnfunktionsausfall vorliegen. Hierzu wird die Art und Ursache der Hirnschädigung ermittelt und mögliche behebbare Einflüsse auf die Hirnfunktion (z.B. durch Medikamente) werden ausgeschlossen.
  • Anschließend müssen alle in den Richtlinien geforderten klinischen Ausfallsymptome nachgewiesen werden. Hierbei handelt es sich um Untersuchungen verschiedener Reflexe wie z.B. der Pupillenreaktion und der Fähigkeit zur Spontanatmung. Dadurch werden unterschiedliche Funktionen in verschiedenen Gehirnarealen geprüft.
  • Als nächstes wird die Unumkehrbarkeit (Irreversibilität) der klinischen Ausfallsymptome geprüft. Abhängig von Ursache und Schwere der Hirnschädigung erfolgt dies
    • nach vorgeschriebener Wartezeit durch Wiederholung der Untersuchungen, oder
    • ohne Wartezeit mittels apparativer Zusatzdiagnostik (z.B. zur Untersuchung der elektrischen Aktivität und Durchblutung des Gehirns).

Wird die Unumkehrbarkeit des Hirnfunktionsausfalls festgestellt, ist der Tod des Menschen nachgewiesen.

Kann ein hirntoter Mensch wieder ins Leben zurückkehren?

Bestätigt sich die Verdachtsdiagnose "unumkehrbarer Hirnfunktionsausfall (Hirntod)" nach einer korrekt durchgeführten Untersuchung, ist der Tod des Menschen sicher nach neurologischen Kriterien festgestellt. Auch wenn unter künstlicher Beatmung das Herzkreislaufsystem aufrechterhalten werden kann, wird beim Vorliegen des "Hirntodes" das Hirngewebe nach und nach vollständig abgebaut. Eine Rückkehr ins Leben ist ausgeschlossen. Insofern der Verstorbene keine Organ- und Gewebespende gewünscht hat, werden an dieser Stelle die therapeutischen Maßnahmen eingestellt. 

Wie lange kann ein hirntoter Mensch künstlich beatmet werden?

Exakte Angaben in Wochen, Tagen und Stunden sind dazu nicht möglich, da jeder Fall individuell ist. Trotz Beatmung beginnt allerdings etwa 12 Stunden nach dem Ausfall der Hirndurchblutung der Zerfall des Gehirns. Nach etwa einer Woche hat sich das Hirngewebe durch die Wirkung von Enzymen selber aufgelöst und verflüssigt.

Kann der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall (Hirntod) nicht mit anderen Erkrankungen (zum Beispiel Koma, Locked-in-Syndrom) verwechselt werden?

Der Hirntod kann zweifelsfrei von anderen Erkrankungen und Symptomen unterschieden werden. Die Untersuchungen, die im Verlauf der Diagnostik des Hirntodes durchgeführt werden müssen, lassen eine eindeutige Abgrenzung dieses Befundes von anderen Erscheinungen zu.

Ist es richtig, dass Unfälle die häufigste Ursache für den unumkehrbaren Hirnfunktionsausfall (Hirntod) sind?

Nein, das ist nicht richtig. Die häufigste Ursache (2014: 56,1%) für den Hirntod bei Organspendern ist eine intrakranielle Blutung (Hirnblutung). Intrakranielle Blutungen können zum Beispiel die Folge eines Bluthochdrucks oder eines geplatzten Blutgefäßes sein. Schädelhirntraumen, die zum Beispiel in der Folge eines Unfalls entstehen können, spielen mit 14,7% (2014) nur eine untergeordnete Rolle.

Grafik: "Todesursachen der Organspender"Bild vergrößern[mit aktivem Javascript: Link überblendet Fenster mit einem modalen Dialogfeld]Quelle: Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO), Grafiken zur Organspende und -transplantation in Deutschland, 2014

Sind die Ärzte nicht nur an einer schnellen Hirntod-Diagnostik interessiert, um an Spenderorgane zu kommen?

Das Transplantationsgesetz (TPG) hat durch seine Regelungen jeglichen Interessenskonflikten vorgebeugt. Die an den Untersuchungen beteiligten Ärzte

  • dürfen weder an der Entnahme noch an der Übertragung der Organe und/oder Gewebe des Spenders beteiligt sein.
  • Sie dürfen auch nicht Weisungen eines Arztes unterstehen, der an diesen Maßnahmen beteiligt ist.

Mit dieser Regelung wird die Diagnostik des Hirntods von einer möglichen Organspende und Organtransplantation streng getrennt.

Warum werden vor Diagnostik des unumkehrbaren Hirnfunktionsausfalls (Hirntod) Schmerzmittel abgesetzt?

Durch den Hirntod ist die Schmerzwahrnehmung erloschen. Das Fehlen von hirngesteuerten Reaktionen auf Schmerzreize wird im Rahmen der Diagnostik des "Hirntods" überprüft. Um den Ausfall der Schmerzwahrnehmung sicher feststellen zu können, werden sedierende oder schmerzlindernde Substanzen zuvor abgesetzt. Es ist zu beachten, dass der Hirntod einem typischen Verlauf folgt. Es ist sehr wahrscheinlich, dass keine Schmerzwahrnehmung mehr möglich ist, wenn die Diagnostik begonnen wird. Sollte dennoch eine Reaktion auf den gesetzten Reiz erfolgen, wird das diagnostische Verfahren sofort abgebrochen.

Warum wird bei einer Organentnahme keine Vollnarkose durchgeführt?

Bei einer lebenden Person soll die Narkose dazu dienen, dass der Patient keine Schmerzen empfindet, in einen schlafähnlichen Zustand versetzt wird und die Muskeln des Patienten entspannt werden.

Für jedes dieser Ziele gibt es ein Medikament:

  • Ein Mittel gegen Schmerzen = Analgetikum,
  • ein Schlafmittel = Hypnotikum und
  • ein Mittel zur Muskelerschlaffung = Muskelrelaxans

Vor einer Organentnahme wurde zweifelsfrei der Tod durch den unumkehrbaren Ausfall der Hirnfunktionen (Hirntod) festgestellt. Dies bedeutet, dass Rezeptoren im Gehirn funktionslos sind und eine Schmerzwahrnehmung im Großhirn ausgelöscht ist. Muskelrelaxantien werden dagegen verabreicht, um spinale Reflexe, die zu Spontanbewegungen und zum Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz während der Organentnahme führen, zu verhindern.

Warum ist ein Anästhesist bei der Organentnahme dabei, wenn eine Vollnarkose nicht notwendig ist?

Der Anästhesist ist anwesend, um zum Beispiel die künstliche Beatmung und die Kreislauftätigkeit zu überwachen. Bei hirntoten Menschen kommt es zu pathophysiologischen Veränderungen im Körper wie einem instabilen Kreislauf oder erheblichen Störungen in Stoffwechsel, Gerinnung, Blutsalzkonzentrationen oder der Temperaturregulation. Diese Veränderungen können die Organe schädigen und somit deren Eignung für eine Organübertragung beeinträchtigen. Um dies zu verhindern, muss der Anästhesist u.a. für eine gute Durchblutung und Versorgung der Organe sorgen.

Warum kann eine Schwangere mit unumkehrbarem Hirnfunktionsausfall (Hirntod) ein Kind austragen?

Es tritt äußerst selten ein, dass ein Kind bis zur Lebensfähigkeit in einer hirntoten Schwangeren heranwachsen kann. Die Fortführung einer solchen Schwangerschaft erfordert maximale intensiv-medizinische Maßnahmen und ist nur möglich, weil alle aktiven Stoffwechselleistungen vom Ungeborenen selbst erbracht werden. Die Schwangerschaft wird durch die hormonelle Steuerung des Mutterkuchens (Plazenta) aufrechterhalten und nicht vom Gehirn der Mutter. Voraussetzung hierfür ist eine Versorgung des Kindes über den mütterlichen Kreislauf.

Ist ein Mensch, bei dem der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall (Hirntod) festgestellt wurde, wirklich tot, oder ist er ein Sterbender?

Sterben ist kein punktuelles Geschehen, sondern ein Prozess, der sich über einen längeren Zeitraum erstrecken kann. Mit dem Fortschreiten dieses Prozesses kommt es mehr und mehr zum Zerfall wichtiger Funktionssysteme. Wo genau in diesem Prozess die Zäsur zwischen Leben und Tod gesetzt werden kann oder soll, ist nicht einfach zu beantworten. Der unumkehrbare Hirnfunktionsausfall ist deshalb ein maßgebliches diagnostisches Zeichen für den bereits eingetretenen Tod, weil er eindeutig den unwiederbringlichen Verlust der zentralnervösen Steuerung der elementaren Lebensfunktionen und die Zerstörung der Einheit des Menschen als körperlich-geistiges Wesen markiert. In der Folge sterben nach und nach auch alle anderen Körperteile und Körperzellen ab, die letzten sogar erst nachdem ein Mensch schon lange bestattet wurde. Dies gilt unabhängig davon, unter welchen Umständen und aus welchem Grund der Tod eingetreten ist.

In seiner 2015 veröffentlichten Stellungnahme "Hirntod und Entscheidung zur Organspende" ist der Deutsche Ethikrat einstimmig der Auffassung, dass der Hirntod als Voraussetzung für eine postmortale Organspende zulässig ist. Die Mehrheit der Mitglieder erkennt den Hirntod als ein sicheres Todeszeichen an. Sie vertritt die Meinung, dass eine Organspende nur zulässig sein darf, wenn der Tod des möglichen Organspenders eindeutig festgestellt ist (Dead-Donor-Rule). Eine Minderheit der Mitglieder versteht das Eintreten des Hirntodes nicht als den endgültigen Tod des Menschen und betrachtet ihn lediglich als ein notwendiges Entnahmekriterium. Die zusammenfassende Pressemitteilung zur Stellungnahme des Deutschen Ethikrates finden Sie hier: www.ethikrat.org/presse/pressemitteilungen/2015/pressemitteilung-01-2015